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科研教學

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降尿酸藥物:該選抑制生成類還是促進排泄類?

選擇藥物的理論基礎

1. 在正常情況下,人體內的尿酸池約為 1200 mg,每天生產尿酸約 700 mg,其中 2/3 經腎臟排泄,1/3 從腸道排泄,極少量經汗腺排泄。

2. 高尿酸血癥的病因包括尿酸生成增加,尿酸排泄減少,或兩者兼有 3 種類型。

其中, 接近 90% 的高尿酸血癥患者屬于尿酸排泄不良型,其余的約 10% 為尿酸生產過多型或者排泄不良合并生產過多型。也有報道認為,尿酸生產過多型的患者約占 10%~25%。

3. 尿酸排泄不良型患者的病因多為慢性腎臟疾病、高血壓、代謝綜合征、藥物不合理使用(阿司匹林、利尿劑、鈣調磷酸酶抑制劑、抗結核藥等),以及遺傳性疾病和鉛中毒等少見原因。可以通過詳細的問診判斷。

4. 尿酸生成過多型的患者通常會有高嘌呤飲食、飲酒、以及引起血尿酸增加的疾病,如骨髓增生性疾病、溶血性貧血、銀屑病等。可以通過詳細的問診判斷。
 

藥物選擇具體原則

1. 根據尿酸排泄情況選擇藥物

根據尿酸清除率/肌酐清除率的比值分類,>10% 為尿酸生產過多型,<5% 尿酸排泄不良型,5%~10% 為混合型。

為了使用方便,也可認為 24 小時尿酸排泄率<4200μmol/1.73m2 為尿酸排泄不良型;>4200μmol/1.73m2 為尿酸生產過多型。

當然,不同的資料分型的指標會有差異,本文使用的分類方法非唯一標準。

尿酸生成過多型原則上優選抑制尿酸生成的藥物;排泄不良型原則性首選促進尿酸排泄的藥物,也可選擇抑制尿酸生產的藥物。
 

2. 根據腎功能情況選擇藥物

由于 2/3 的尿酸要通過腎臟排出體外,腎功能情況對藥物治療的效果有重要影響。腎功能低下的患者,尿酸排泄減少,使用促尿酸排泄的藥物可能效果不佳。具體而言:

①腎小球濾過率(eGFR)<30 ml/(min*1.73m2),或接受透析治療的慢性腎功能不全患者,建議使用抑制尿酸生產的藥物。

②對于合并腎臟或泌尿道結石的患者,建議使用抑制尿酸生成的藥物。

③對于 eGFR ≥ 30 ml/min*1.73m2 且不合并結石的患者,根據尿酸排泄的類型選擇藥物。若 24 小時尿酸排泄<4200μmol/1.73m2,兩類藥物均可選用;若 24 小時尿酸排泄>4200μmol/1.73m2,建議使用抑制尿酸生產的藥物。
 

選擇藥物的特殊注意事項
 

1. 中國大陸普通人群 HLA-B 5801 基因陽性者約 10%,華南地區可高達 20%。

此類患者使用別嘌醇可誘發嚴重的皮膚不良反應,包括從輕微的皮膚過敏到 Stevens-Johnson 綜合征、中毒性表皮壞死松懈,應禁止使用。

2. 使用非布司他可能增加患者的心血管死亡風險,已被美國 FDA 黑框警示。

然而,也有研究認為,無論是否合并心血管疾病,使用非布司他和別嘌醇的患者全因死亡風險沒有顯著差異。

基于該方面的研究尚有爭議,筆者建議合并心血管疾病的患者盡量避免使用非布司他。

3. 從高尿酸血癥的病因類型看,促尿酸排泄藥物苯溴馬隆具有更廣泛的適用人群。

然而,中國國家食品藥品監督管理總局藥物不良反應信息通報(第 65 期)明確指出了使用苯溴馬隆的肝損害風險。因此,選擇苯溴馬隆時應特別注意患者的肝功能狀況。

4. 不管是抑制尿酸生產的藥物還是促尿酸排泄的藥物,在痛風急性發作期均不建議使用。

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